Aspekty leczenia stomatologicznego dzieci specjalnej troski i pacjentów niepełnosprawnych

Małgorzata Borowska, Wojciech Skorzyński, Mansur Rahnama, Marek Tomankiewicz, Monika Żbikowska, Izabela Jastrzębska-Jamrogiewicz, Filip L. Buczyński, Ewa Dados-Jabłońska

Lubelskie Hospicjum dla Dzieci im. Małego Księcia – Poradnia Stomatologiczna
Kierownik Poradni Stomatologicznej – dr n. med. Małgorzata Borowska            
Prezes Lubelskiego Hospicjum dla Dzieci – dr Filip Buczyński (OFM)
Adres: 20-828 Lublin; ul. Lędzian 49

Wprowadzenie
Większość lekarzy stomatologów w swojej praktyce zawodowej miała do czynienia z pacjentem niewspółpracującym. Zwykle są to małe dzieci, które nie chcą poddać się leczeniu, ale też dorośli i młodzież z dentofobią. Jest również grupa osób niepełnosprawnych. Kiedy próby leczenia nie udają się, a rozmowy i wszelkie wizyty adaptacyjne spełzają na niczym, stajemy przed poważnym dylematem. Niejednokrotnie nie możemy sobie pozwolić na odkładanie leczenia w czasie, ponieważ pacjent pojawia się nagle, z bólem.

Czasami istnieją też istotne wskazania do jak najszybszego działania z powodu schorzeń ogólnoustrojowych. Ponieważ większość pacjentów w naszej poradni to osoby z różnych powodów niewspółpracujące – uznaliśmy, że należy podzielić się naszymi doświadczeniami.

Szacuje się, że w Polsce żyje obecnie około 12,2% osób niepełnosprawnych (z danych statystycznych za 2011 rok). Według Europejskiego Ankietowego Badania Zdrowia, pod koniec 2009 roku prawne orzeczenie o niepełnosprawności lub równoważny dokument miało prawie 4,2 mln Polaków, w tym blisko 184 tys. dzieci do lat 16. Oznacza to, że statystycznie co dziesiąta osoba spotykana na ulicy jest w pewnym stopniu niepełnosprawna. Jest to bardzo liczna grupa pacjentów wymagająca szczególnej uwagi i troski, ale również specjalistycznego leczenia stomatologicznego. Leczenia opierającego się na współpracy z lekarzami innych specjalności, a także zaangażowaniu rodziców i opiekunów z bezpośredniego otoczenia chorego.

Opieka stomatologiczna nad pacjentem niepełnosprawnym
Z medycznego punktu widzenia niezmiernie ważna jest wczesna diagnostyka choroby podstawowej pacjenta oraz jak najszybsze włączenie lekarza stomatologa w skład zespołu terapeutycznego (1). To lekarz pierwszego kontaktu, pediatra czy neurolog, powinien poinformować rodziców lub opiekunów dziecka specjalnej troski o konieczności systematycznego kontrolowania stanu jamy ustnej. Tymczasem jedynie 6,3-10% dzieci niepełnosprawnych jest kierowanych do stomatologa przez lekarza pediatrę, zaś problemy dentystyczne są traktowane marginalnie wobec innych, bardziej widocznych zaburzeń (2, 3).
Zbyt późne zgłaszanie się pacjenta do stomatologa prowadzi do szybko pogarszającego się stanu uzębienia, a co za tym idzie – powstania zakażenia zębopochodnego. Termin ten oznacza infekcję wywodzącą się bezpośrednio z tkanek zęba lub tkanek go otaczających. Proces zapalny może szerzyć się na okolice przyległą przez ciągłość lub drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych (na odległość). Choć teorii mówiących o mechanizmie jego powstawania jest wiele, to wszystkie sprowadzają się do jednego – przy odpowiednich warunkach ognisko zębopochodne może spowodować poważne choroby systemowe. Jeśli odporność pacjenta jest zachwiana, a zjadliwość bakterii wystarczająco wysoka, to choroba tkanki zęba może stać się przyczyną poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych lub śmierci. Potencjalnymi ogniskami zakażenia w jamie ustnej są już głębokie ubytki próchnicowe oraz wszystkie ich analogiczne konsekwencje: miazga w stanie zapalnym, martwa oraz zgorzelinowa, zęby leczone metodą amputacyjną i amputacyjno-ekstyrpacyjną, zęby niewłaściwie przeleczone endodontycznie (włączając takie, gdzie leczenie nie zostało ukończone), przewlekłe procesy zapalne w tkankach okołowierzchołkowych, torbiele, stany po źle wykonanej resekcji, stany zapalne przyzębia oraz głębokie kieszenie kostne. Nie zapominajmy również o zębach zatrzymanych (4).

Grupa pacjentów szczególnie podatna na powikłania choroby odogniskowej to chorzy z niedoborami odpornościowymi, łuszczycą, kobiety z powikłaną ciążą, pacjenci cierpiący na choroby układu krążenia, z zapaleniem wsierdzia lub mięśnia sercowego, zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń krwionośnych, wrodzoną siniczą wadą serca, sercem płucnym, chorzy przed i po przebytych zabiegach kardiochirurgicznych (wszczepienie sztucznych zastawek), pacjenci cierpiący na cukrzycę, choroby reumatyczne, przed leczeniem immunosupresyjnym, we wczesnym stadium gośćca przewlekłego postępującego, pacjenci z chorobą nowotworową, osoby w podeszłym wieku, przewlekle chore i wyniszczone, chorzy przed długimi czy poważnymi zabiegami chirurgicznymi. Do tej listy jednostek chorobowych należy dodać ostre rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych, choroby narządu wzroku, np. ostre i nawrotowe zapalenie tęczówki oraz ciała rzęskowego, zapalenie siatkówki, choroby dotyczące powłok skórnych – pokrzywka, alergiczne zapalenie skóry, czyraczność rumień wielopostaciowy wysiękowy, rumień guzowaty (5).

Schemat wielospecjalistycznej opieki stomatologicznej nad pacjentem specjalnej troski zależy od:
• wieku pacjenta,
• stopnia upośledzenia umysłowego,
• stopnia upośledzenia ruchowego,
• stanu uzębienia i przyzębia,
• stopnia kooperacji rodziców (opiekunów),
• łatwości dostępu do specjalistycznej opieki stomatologicznej,
• wsparcia osób trzecich (inne rodziny z podobnym problemem, przeszkoleni wolontariusze, instytucje),
• kosztów i finansowania opieki stomatologicznej (5, 6).

Znieczulenie ogólne
Poradnia Stomatologiczna w Lubelskim Hospicjum dla Dzieci im. „Małego Księcia” jest jednym z ośrodków specjalistycznych, gdzie od blisko 5 lat leczy się dzieci specjalnej troski oraz pacjentów niepełnosprawnych. W ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia wykonuje się również świadczenia ogólnostomatologiczne w znieczuleniu ogólnym. Dla pacjentów niewspółpracujących jest to często jedyna szansa na podjęcie leczenia. Prowadzenie zabiegów w trybie ambulatoryjnym (jednodniowym) pozwala na uniknięcie stresu spowodowanego pobytem w szpitalu i oderwaniem chorego od znanego, bezpiecznego środowiska domu lub ośrodka opiekuńczego.

Problemem anestezjologii w stomatologii jest krzyżowanie się dróg oddechowych z polem operacyjnym. Znieczulenie ogólne powoduje zniesienie świadomości i odruchów obronnych pacjenta. W stomatologii i chirurgii szczękowej zabiegi są przeprowadzane w obrębie jamy ustnej, czyli górnych dróg oddechowych. Aspiracja krwi, setonów, gazików lub materiału stomatologicznego do dolnych dróg oddechowych (krtani, tchawicy, oskrzeli) u pacjenta znieczulonego – pozbawionego odruchów obronnych – może spowodować niedrożność dróg oddechowych, niedotlenienie i zgon. Aby uniknąć powikłań, konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych. Zależnie od rodzaju i czasu trwania zabiegu oraz uwzględniając warunki anatomiczne chorego, stosuje się rurkę intubacyjną lub maskę krtaniową.

W okresie pooperacyjnym pacjent musi pozostawać pod opieką zespołu anestezjologicznego do momentu powrotu odruchów obronnych, czyli wybudzenia z narkozy. W tym czasie nadal występuje ryzyko niedrożności dróg oddechowych oraz zaburzeń oddychania i krążenia (stosowany jest monitoring SaO2 oraz tlenoterapia). Po wybudzeniu mogą wystąpić nudności lub wymioty, ból gardła, i oczywiście ból okolicy operowanej. Po odzyskaniu wydolności krążeniowo-oddechowej w pełni przytomny pacjent może opuścić salę pooperacyjną, zawsze pod opieką osoby dorosłej. Ze względu na resztkowe działania leków niewskazane jest prowadzenie pojazdów mechanicznych i obsługiwanie skomplikowanych urządzeń przez 24 godziny po znieczuleniu.

Bardzo istotna jest właściwa kwalifikacja chorych do zabiegów w chirurgii jednego dnia. Przeprowadza się ją na podstawie wywiadu, oceny klinicznej oraz wyników badań laboratoryjnych:
• morfologii krwi,
• układu krzepnięcia,
• poziomu elektrolitów (Na, K),
• grupy krwi,
• rtg. klatki piersiowej,
• analizy moczu.

Specyfika niektórych zespołów chorobowych powoduje dodatkowe trudności w znieczulaniu pacjentów upośledzonych (np. zespół Downa – trudne warunki intubacji, duży język, zaleganie w żołądku, refluks, wady wrodzone serca; mózgowe porażenie dziecięce: wady budowy – trudne drogi oddechowe, małe rezerwy oddechowe, trudna komunikacja, mikrostomia, często towarzyszące zaburzenia padaczkowe).

Przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego w trybie ambulatoryjnym są:
• ciężka niewydolność układu krążenia (wady serca, stan po zawale) lub oddechowego,
• niewyrównane zaburzenia hormonalne (cukrzyca, nadczynność tarczycy),
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia i hematologiczne,
• trudne drogi oddechowe w wywiadzie,
• dystrofie mięśniowe (przeciwwskazanie względne).

Każdy pacjent podlega indywidualnej ocenie przez anestezjologa podejmującego ostateczną decyzję.
Spośród blisko 1500 zabiegów sanacji jamy ustnej przeprowadzonych od 2009 roku w Poradni Stomatologicznej Lubelskiego Hospicjum dla Dzieci im. „Małego Księcia” najczęstszym schorzeniem pacjentów było mózgowe porażenie dziecięce (25,6%), autyzm wczesnodziecięcy i głęboki (15%), zespół Downa (9%), epilepsja (10%). U 20% chorych stwierdzano upośledzenie umysłowe głębokie lub umiarkowane bez szczegółowego rozpoznania. Chorobami towarzyszącymi były też wady serca, wodogłowie, głuchota, niedoczynności tarczycy, hemofilia. U wielu dzieci specjalnej troski leczonych stomatologicznie w naszej placówce stwierdzano również rzadkie zespoły chorobowe uwarunkowane genetycznie: Angelmana, Pradera-Willego, Cornelii de Lange, Pataua, Turnera, Retta. Leczeniu w trybie znieczulenia ogólnego poddawana była również grupa pacjentów ogólnie zdrowych (niewspółpracujące dzieci, osoby z dentofobią), u których nie powiodły się próby leczenia w warunkach standardowego gabinetu stomatologicznego.

Kompleksowe leczenie dentystyczne w znieczuleniu ogólnym jest refundowane przez NFZ dla: osób do 16. rż. na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności (bez określenia stopnia) oraz dla osób powyżej 16. rż. na podstawie orzeczenia stwierdzającego umiarkowany lub głęboki stopień niepełnosprawności.
Kierując pacjentów niepełnosprawnych (czy niewspółpracujących – dotyczy to również dzieci czy zdrowych osób dorosłych zainteresowanych jedynie leczeniem w pełnym znieczuleniu ogólnym) do lekarza dentysty, należy wskazać placówkę mającą doświadczenie w tego typu leczeniu, wykonującą je rutynowo, a nie „od przypadku”. Personel anestezjologiczny i stomatologiczny musi mieć niezbędne kwalifikacje – specjalizacje i doświadczenie w pracy ambulatoryjnej. Dobrze jest też upewnić się co do jakości wyposażenia sprzętowego.

Rozwiązaniem dla rodzica lub pacjenta, który nie jest w stanie samodzielnie sprawdzić jakości gabinetu, może być wybór placówki mającej kontrakt z NFZ na leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym (choćby dla wybranych grup pacjentów). Można być wówczas pewnym, że spełnia ona bardzo ostre wymagania dotyczące wyposażenia i kwalifikacji personelu.

Leczenie stomatologiczne
Ograniczona możliwość porozumiewania się z chorym znacznie utrudnia wykonanie jakiegokolwiek zabiegu, a często nawet badania wstępnego. Dlatego też diagnoza jest oparta często na sugestiach osób z najbliższego otoczenia pacjenta (7).

W czasie sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym przeprowadza się leczenie zachowawcze zębów z próchnicą, leczenie endodontyczne (najczęściej zębów jednokanałowych z radiologiczną diagnostyką śródzabiegową), zabiegi profilaktyczne (usuwanie złogów nazębnych, lakowanie i lakierowanie), a także szereg zabiegów z chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Wykonywane są ekstrakcje zębów mlecznych oraz zębów stałych zniszczonych procesem próchnicowym. Przeprowadza się także ekstrakcje zębów częściowo oraz całkowicie zatrzymanych, wyłuszczanie torbieli zębopochodnych zapalnych oraz rozwojowych, czy też zamykanie połączeń ustno-zatokowych po ekstrakcjach. W większości przypadków kontakt z pacjentem jest utrudniony, w związku z czym wszystkie rany pozabiegowe zaopatruje się w sposób chirurgiczny. Do szycia są wykorzystywane nici resorbowalne, gdyż zazwyczaj (ze względu na brak współpracy z chorym) nie byłoby możliwe usunięcie szwów w trybie ambulatoryjnym. Zabiegi muszą być przeprowadzane tak, by uniknąć wczesnego czy późnego krwawienia. Istotna jest jak największa atraumatyczność wykonywanych czynności, która istotnie zmniejsza pooperacyjne dolegliwości pacjenta. Ze względu na specyfikę pracy w znieczuleniu ogólnym (między innymi: brak możliwości wykonania zabiegu wielooetapowego czy uzyskania konsultacji innego specjalisty) niezmiernie ważne jest doświadczenie operatora. Istotną trudnością jest brak możliwości wykonania u dużej grupy pacjentów przedzabiegowego zdjęcia pantomograficznego, które pozwoliłoby na wstępną ocenę stanu uzębienia bądź wykazało obecność ewentualnych zmian patologicznych w obrębie kości szczęki i żuchwy oraz zatok obocznych nosa. Chirurg przeprowadzający zabieg musi być w stanie jednoczasowo usunąć torbiel zębopochodną, wykonać sanację zatoki szczękowej albo pobrać wycinek do badania histopatologicznego. Istotna jest radykalność wykonywanych zabiegów, gdyż jednym z priorytetów jest uniknięcie kolejnego w znieczuleniu ogólnym. Należy podkreślić, iż poza umiejętnościami oraz doświadczeniem operatora niezbędne jest odpowiednie instrumentarium chirurgiczne. Placówka wykonująca zabiegi w znieczuleniu ogólnym musi być zaopatrzona w narzędzia chirurgiczne, które umożliwią wykonanie nawet tak rzadkich zabiegów, jak sanacja zatoki szczękowej, czy też zaopatrzenie złamania kości szczęki lub żuchwy. Konieczne jest również umiejętne przekazanie opiekunom pacjenta odpowiednich zaleceń pozabiegowych dostosowanych do stanu jego zdrowia fizycznego i umysłowego. W niektórych przypadkach chorzy nie są w stanie wypluwać środków antyseptycznych do płukania jamy ustnej, bądź też występuje konieczność zastosowania antybiotykoterapii parenteralnie ze względu na wrodzone zaburzenia układu pokarmowego.

Musimy mieć świadomość, iż przedwczesne ekstrakcje zębów mlecznych skutkują możliwością braku właściwego zaopatrzenia ortodontycznego. Analogiczna sytuacja ma miejsce przy usuwaniu zębów stałych
i odbudowie protetycznej. Jednak specyfika zabiegów w znieczuleniu ogólnym ma to do siebie, że zęby wielokanałowe, które u pacjentów zdrowych zostałyby poddane leczeniu endodontycznemu, w tych przypadkach zostają zwykle usunięte. Powodem tego jest fakt, iż zęby leczone mniej radykalnie mogą dawać późniejsze powikłania, przez co zabiegi należy wówczas powtarzać. Wyobraźmy sobie, jakim komfortem dla rodziców czy opiekunów jest świadomość, iż przez pewien czas nie będą musieli martwić się o leczenie stomatologiczne czy wracać za tydzień na kolejną wizytę. Jeżeli możemy odciążyć ich choćby w tej jednej dziedzinie, kiedy problemów pozostaje nadal wiele, to wydaje się to zdecydowanie wskazane.

Opieka ortodontyczna
Największym wyzwaniem w leczeniu dzieci niepełnosprawnych jest opieka ortodontyczna. W początkowym okresie rozwoju pacjenta (od 0 do 6 lat) jest ona ściśle zależna od profilaktyki próchnicy. Konieczne jest podjęcie takich działań, które zapewnią prawidłowy rozwój narządu żucia, a przede wszystkim utrzymanie zdrowia pojawiających się kolejno zębów mlecznych. Bardzo ważne jest odpowiednie odżywianie (przede wszystkim karmienie naturalne bezpośrednio po urodzeniu) oraz odpowiednie układanie dziecka do snu. Jeśli konieczne jest karmienie sztuczne lub dokarmianie, należy stosować odpowiednie i atestowane stomatologicznie smoczki. Ta sama zasada dotyczy smoczków uspokajających. Do momentu pokazania się pierwszych zębów zabiegi higieniczne w obrębie jamy ustnej ograniczają się do przemywania jej przegotowaną wodą i gazą nawiniętą na palec wskazujący. Odradza się stosowania naparów ziołowych (zwłaszcza rumianku), ze względu na możliwość wystąpienia reakcji alergicznej.

W momencie pojawienia się pierwszych zębów mlecznych należy wprowadzić do higieny jamy ustnej odpowiednią pastę do zębów i szczoteczkę (egzogenna profilaktyka fluorkowa). Zabiegi pielęgnacyjne są oczywiście prowadzone przez rodzica (opiekuna) z coraz większym, na ile to możliwe, zaangażowaniem dziecka. Stopniowo zmianie ulegają skład i konsystencja podawanej diety; od około 6. miesiąca życia należy rozpocząć podawanie pokarmów łyżeczką, co pozwoli na stopniowe eliminowanie wisceralnego typu połykania. W tym okresie trzeba zwrócić baczną uwagę na prawidłowe oddychanie (tor nosowy). Należy zapewnić drożność nosa i, jeśli to konieczne, konsultować laryngologicznie i leczyć wszelkie przyczyny niedrożności (alergie, stany zapalne, wady morfologiczne ze szczególnym uwzględnieniem przerostu migdałka gardłowego – trzeci migdał). Rodzice (opiekunowie) powinni zwracać szczególną uwagę na wszelkie nawyki dziecka – ssanie palców, nagryzanie obcych przedmiotów. Należy je, w miarę możliwości, eliminować, ograniczać lub zastępować mniej szkodliwymi (np. smoczkiem uspokajającym). W tym okresie grupą najbardziej wymagającą opieki są dzieci z wadami rozwojowymi części twarzowej czaszki. Dzieci z rozszczepami podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego (w postaci izolowanej lub jako objaw towarzyszący) wymagają zaopatrzenia w obturatory, co umożliwi bezpieczne ich odżywianie do momentu zaopatrzenia chirurgicznego. W ramach ustalonego standardu Eurocleft w tym okresie rozwojowym dzieci poddaje się następującym zabiegom: 3.-6. miesiąc życia – odtworzenie prawidłowego kształtu i funkcji wargi, 1.-3. rok życia – przywrócenie funkcji podniebienia (mówienie – eliminacja palatolalii, normalne odżywianie), 3.-7. rok życia –operacje wtórne w celu prawidłowego rozwoju mowy oraz adaptacji psychospołecznej dziecka (korekta wargi, wydłużenie przegrody skórnej nosa, faryngofiksacja, operacja Abbego) (8).

Powyższe postępowanie (z wyjątkiem wad rozwojowych w obrębie części twarzowej czaszki) zapewni uzyskanie prawidłowej okluzji i przygotuje dziecko do okresu przejściowego (wymiany uzębienia). Jedynym koniecznym działaniem z zakresu ortodoncji może okazać się zapewnienie prawidłowej okluzji w przednim odcinku łuku zębowego (leczenie zgryzu krzyżowego przedniego, przodozgryzu).

W Polsce nadal nierzadki jest pogląd mówiący o braku konieczności leczenia zębów mlecznych, jako że są to „zęby tymczasowe”. Frekwencja próchnicy u dzieci polskich w tym okresie rozwoju wynosi 86%, a w grupie dzieci specjalnej troski – 94%. Obrazuje to praktycznie brak rozwiązań systemowych (profilaktycznych, leczniczych, informacyjnych) (6). Prowadzi to do szybko pogarszającego się stanu uzębienia. Nieleczona próchnica zębów w krótkim czasie prowadzi do powikłań ze strony miazgi, przyzębia brzeżnego i tkanek okołowierzchołkowych. Powstające w tym mechanizmie ogniska zakażenia wymagają u pacjentów specjalnej troski radykalnego postępowania w celu zachowania dobrostanu ogólnego dziecka (eliminacja możliwych ognisk zakażenia zębopochodnego) (5, 9). Próchnica zębów mlecznych i ich wczesne ekstrakcje mają konsekwencje w postaci wad zębowych lub wad zgryzu. Możliwości leczenia ortodontycznego takich pacjentów są zwykle ograniczone, zależne od stopnia kooperacji, który w większości przypadków jest niski. W tym okresie działania będą polegały głównie na zastosowaniu utrzymywaczy przestrzeni lub protez dziecięcych w przypadku rozleglejszych braków uzębienia, w celu przywrócenia funkcji, stymulacji rozwoju na tym odcinku łuku zębowego i odtworzenia estetyki.
W okresie 6.-12. rok życia dalej należy kłaść nacisk na egzogenną profilaktykę fluorkową i utrwalanie prawidłowych nawyków higienicznych (metoda szczotkowania, szczotkowanie zębów po posiłkach, stosowanie „dorosłej” pasty do zębów i szczoteczki). Dieta powinna być zgodna z piramidą żywienia, bezwzględnie ograniczająca spożycie cukrów prostych. Obserwacja toru oddechowego (drożność nosa), eliminacja nawyków (nagryzanie warg, bony śluzowej policzków, ciał obcych), obserwacja kolejności i terminu wyrzynania się zębów, okresowe kontrole stomatologiczne (co 6 miesięcy), profesjonalna profilaktyka próchnicy (lakierowanie, lakowanie) to główne kierunki działań mających na celu zapewnienie optymalnego rozwoju układu stomatognatycznego.

Postępowanie ortodontyczne, jeśli konieczne, będzie miało na celu (tak jak w okresie poprzednim) zapewnienie prawidłowej okluzji. W momencie wymiany zębów siecznych należy zwrócić baczną uwagę i prowadzić działania w kierunku uzyskania prawidłowego nagryzu w tym odcinku łuku. Leczenie z wykorzystaniem aparatów ruchomych czy stałych będzie w późniejszym czasie uzależnione przede wszystkim od stopnia współpracy pacjenta. Odtwarzanie miejsca w łuku zębowym, sprowadzanie zębów zatrzymanych, leczenie z ekstrakcjami to zwykle konsekwencje zaniedbań z poprzedniego okresu. To leczenie trudne, a u pacjentów specjalnej troski trudne szczególnie. Uzupełnianie wrodzonych braków uzębienia może być prowadzone za pomocą uzupełnień ruchomych, okresowo wymienianych w miarę rozwoju chorego, jeśli pozwalają na to warunki (czynnik miejscowy i czynnik pacjenta) ostateczne. Stałe uzupełnienia protetyczne (mosty, wszczepy zębowe, operacje zaburzeń morfologicznych) są możliwe po zakończeniu wzrostu szkieletowego (analiza CVA).

Dalsze etapy korekty wad rozszczepowych w tym okresie obejmują zabiegi chirurgiczne: 8.-11. rok życia – odtworzenie ciągłości rozszczepionej szczęki oraz stworzenie podłoża kostnego dla wyrzynającego się kła (operacja przeszczepu kości w obrębie wyrostka zębodołowego), 12.-18. rok życia – przeprowadzenie korekty wtórnych zniekształceń twarzy, szczęki i żuchwy (korekcja nosa i wargi z osteotomią nosa, osteotomia szczęki i żuchwy z ewentualną dystrakcją) (9, 10).

Akcja „Uśmiech bez barier”
Organizatorem Akcji jest Lubelskie Hospicjum dla Dzieci oraz firma Exactus, organizator Targów CEDE (Środkowoeuropejskiej Wystawy Produktów Stomatologicznych). Patronat medialny nad wydarzeniem objął „Magazyn Stomatologiczny”.

Zbiórka darów odbyła się w czasie Targów CEDE 2013. Celem akcji jest uhonorowanie darczyńców oraz mobilizowanie ich do udziału w zbiórce materiałów stomatologicznych dla naszego ośrodka. Nagrodą dla darczyńców jest wyróżnienie ich stoiska logotypem akcji, wymienienie nazwy firmy w tekstach patrona medialnego akcji „Magazynu Stomatologicznego” oraz certyfikat wsparcia, wręczany podczas uroczystej gali zamykającej Targi CEDE.

Poradnia Stomatologiczna w Lubelskim Hospicjum dla Dzieci im. Małego Księcia to ośrodek, który specjalizuje się w leczeniu dzieci niepełnosprawnych, upośledzonych umysłowo, z wadami genetycznymi, zaburzeniami neurologicznymi, po wypadkach komunikacyjnych oraz podopiecznych Lubelskiego Hospicjum dla Dzieci im. Małego Księcia. Jest placówką w pełni dostępną i otwartą dla pacjentów z całej Polski. Przeprowadza się w niej, między innymi, leczenie w znieczuleniu ogólnym. Ze względu na ciężki stan ogólny jej pacjentów, w zespole stomatologicznym pracują doświadczeni specjaliści z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, stomatologii ogólnej i dziecięcej, chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej.
Wszystkie zabiegi wykonywane w ośrodku są dla pacjentów niepełnosprawnych refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Poradnia działa na rzecz Lubelskiego Hospicjum dla Dzieci im. Małego Księcia.

„Uśmiech bez barier” – geneza

Lubelskie Hospicjum dla Dzieci od 16 lat obejmuje terminalnie i przewlekle chore dzieci z województwa lubelskiego bezpłatną, kompleksową opieką medyczną w ich domach. Swoim podopiecznym i ich rodzinom udziela również (w miarę potrzeb) kompleksowego wsparcia psychologicznego, duchowego oraz socjalnego.

Podopieczni hospicjum to dzieci niepełnosprawne ruchowo, upośledzone umysłowo, dotknięte schorzeniami onkologicznymi, genetycznymi. Zapewnienie im właściwej opieki medycznej wymaga od personelu zarówno najwyższych profesjonalnych umiejętności, jak i szczególnego doświadczenia w pracy z pacjentem bez kontaktu lub o utrudnionym kontakcie.

Odkąd rozpoczęła się misja hospicjum, w codziennej pracy lekarzy z podopiecznymi poważną barierą w sytuacji ich schorzeń były trudności w zapewnieniu im prawidłowej, bieżącej opieki stomatologicznej.
Problemy dentystyczne wynikające z braku lub utrudnionego kontaktu z pacjentem, niedostatecznej profilaktyki czy łączące się z innymi jego obszarami chorobowymi często utrudniają kurację medyczną, prowadzą do nasilenia objawów, a ich komplikacje mogą nieść najpoważniejsze nawet skutki.
Dlatego celem Lubelskiego Hospicjum dla Dzieci im. Małego Księcia stało się zorganizowanie przychodni, która byłaby przystosowana i w pełni dostępna dla tego typu pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci.

Poradnia Stomatologiczna działa od 2009 roku, przy ulicy Lędzian 49 w Lublinie, w Domu Małego Księcia będącym siedzibą Lubelskiego Hospicjum dla Dzieci im. Małego Księcia.

Organizatorzy targów stomatologicznych CEDE od 4 lat wspierają Poradnię Stomatologiczną poprzez zachęcanie swoich wystawców do przekazywania darów rzeczowych – materiałów stomatologicznych – na rzecz tej jednostki.

Podsumowanie
Leczenie stomatologiczne pacjentów niepełnosprawnych i dzieci specjalnej troski stanowi problem wielu ośrodków medycznych. Długi czas oczekiwania na wizytę, odmowa leczenia przez dentystę i brak wiedzy rodziców na temat gabinetów stomatologicznych przyjaznych pacjentom niepełnosprawnym to kwestie najczęściej poruszane przez opiekunów w badaniach ankietowych (6, 10). Wspomniane wyżej przypadki odmowy leczenia wynikają nie tylko z obiektywnych problemów dotyczących współpracy z pacjentem upośledzonym (szczególnie umysłowo), ale niejednokrotnie z braku profesjonalnej wiedzy na temat zasad postępowania z nim oraz nieznajomości specyfiki problemów psychiatrycznych (11). Ponadto, podczas wykonywania zabiegów, dzieci niepełnosprawne wymagają więcej czasu, energii i uwagi. Często ostateczny efekt leczenia jest uzyskiwany na kolejnych wizytach (leczenie wieloetapowe), stąd też leczenie tej grupy pacjentów staje się po prostu „nieekonomiczne” dla lekarza. Środowisko stomatologów wielokrotnie podnosiło kwestie wprowadzenia współczynnika korygującego w leczeniu dzieci i pacjentów niepełnosprawnych w ramach finansowania tych procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który byłby dla lekarzy mechanizmem motywującym do leczenia tej grupy pacjentów.

Osobnym zjawiskiem, często zauważanym wśród rodziców dzieci niepełnosprawnych, jest – w wymiarze psychologicznym – poczucie bezradności. Jest ono konsekwencją poczucia braku wsparcia zarówno instytucjonalnego, jak i społecznego, a także ogólnego przemęczenia wynikającego z dużo większego (niż w przypadku rodziców dzieci zdrowych) wysiłku wkładanego w zadbanie o właściwą opiekę medyczną dziecka.

Zwiększenie dostępności do leczenia w znieczuleniu ogólnym (z wykorzystaniem istniejącej bazy szpitalno-laboratoryjnej), integrowanie opieki stomatologicznej z leczeniem ogólnym (lekarz dentysta częścią zespołu terapeutycznego) oraz szybki obieg wśród placówek pediatrycznych informacji na temat dzieci z wadami rozwojowymi, chorobami metabolicznymi i neurologicznymi mogłyby znacznie poprawić sytuację (1, 12).
Wiele jest jeszcze do zrobienia w aspekcie rozszerzenia kształcenia lekarzy dentystów o zagadnienia dotyczące dzieci specjalnej troski, a także edukacji rodziców i opiekunów z zakresu profilaktyki, codziennych zabiegów higienicznych i konieczności regularnych wizyt kontrolnych.

Dostępność leczenia stomatologicznego dla niepełnosprawnych jest ograniczona, a kiedy pacjent trafia już do gabinetu, pierwszym i trudnym często zadaniem jest odpowiednie uświadomienie jego opiekuna oraz zdobycie jego zaufania (13). Rodzice dzieci niepełnosprawnych starają się je chronić przed dodatkowym bólem – z powodu tak opacznie rozumianej troski często trafiają one do gabinetu w stanie poważnych zaniedbań, których usunięcie wymaga długotrwałego, wieloetapowego leczenia. Rodzice zwykle obawiają się znieczulenia ogólnego u swoich dzieci, dlatego też dokładne wyjaśnianie i rozmowa są bardzo ważne, aby nabrali do niego przekonania. Zwykle jednak każdy etap leczenia przynosi widoczną ulgę cierpiącemu dziecku, zmniejsza ból i dyskomfort odczuwany na co dzień, co szybko zauważają wrażliwi na wszelkie niepokojące u niego symptomy opiekunowie. Powoduje to, że w dalszym etapie leczenia są lepiej nastawieni na współpracę i starają się ściśle wykonywać zalecenia.

Zwiększenie nakładów finansowych na leczenie i profilaktykę (laki szczelinowe, skaling, preparaty fluorowe) przyczyniłoby się dodatkowo do poprawy sytuacji tej grupy pacjentów.

Theodore Roosevelt, prezydent Stanów Zjednoczonych, mawiał: „Rób to, co możesz, tym, co posiadasz, i tam, gdzie jesteś”. Był on prawdopodobnie najbardziej znaną śmiertelną ofiarą powikłań choroby odogniskowej. Miejmy więc na uwadze jego słowa i nie zapominajmy o pacjentach niepełnosprawnych. Czasami wystarczy odrobina dobrej woli w trakcie leczenia, a czasami jedyne, co możemy zrobić, to podać adres innej placówki, która kompleksowo zajmie się chorym – dla niego i jego rodziny będzie to informacja bezcenna.

Piśmiennictwo

1. Adamczyk Ł., Olczak-Kowalczyk D.: Leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym dzieci przewlekle chorych. Dent. Med. Probl., 2010, 47, 61- 68.

2. Borysewicz-Lewicka M. i wsp.: Leczenie stomatologiczne jako część wymaganej opieki medycznej nad dziećmi niepełnosprawnymi – opinia rodziców. Dent. Med. Probl., 2011, 48, 45-53.

3. Proc P. i wsp.: Ocena stomatologicznych zachowań zdrowotnych dzieci niepełnosprawnych – badania ankietowe rodziców. Czas. Stomatol., 2008, 61, 767-774.

4. Jimenez Y. i wsp.: Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2004, 9, Suppl, 143-147; 139-43.

5. Clinical Guidelines and Integrated Care Pathways for the Oral Health Care of People with Learning Disabilities, 2012.

6. Bromblik A., Wierzbicka M., Szatko F.: Wpływ uwarunkowań środowiskowych na zapadalność i przebieg próchnicy zębów u dzieci. Czas. Stomatol., 2010, 63, 5, 301-309.

7. Manowska B., Diechtiarow D., Arkuszewski P.: Analiza problemów występujących w opiece stomatologicznej dorosłych pacjentów niepełnosprawnych umysłowo. Czas. Stomatol., 2008, 61, 420-427.

8. Jamroszczyk K. i wsp.: Postępowanie z pacjentami upośledzonymi umysłowo i dotkniętymi wrodzonymi wadami rozwojowymi w czasie leczenia ortodontycznego. Ann. Acad. Med. Stet., 2008, 54, 1, 112-117.

9. Casamassimo P.S.: Children with special health care needs; patient, professional and systems issues. Pediatric Oral Health Interfaces Background Paper, 2011.

10. Hallberg U., Strandmark M., Klingberg G.: Dental health professionals` treatment of children with disabulities: a qualitative study. Acta Odonto. Scand., 2004, 62, 319-327.

11. Merk W., Krupka-Matuszczyk I.: Osoba niepełnosprawna psychicznie w gabinecie stomatologicznym. Twój Przegl. Stomatol., 2011, 3, 107-111.

12. Elszyn B. i wsp.: Dostępność usług stomatologicznych dla niepełnosprawnych wychowanków ośrodków szkolno-wychowawczych w Polsce. Dental Forum 2009, 37, 69-74.

13. Gerreth K., Cieślińska K.: Zabiegi stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym u dzieci niepełnosprawnych. Fam. Med. Prim. Care Rev., 2005, 7, 63-67.

 

Brak głosów