Szwedzkie spojrzenie. Implanty zębowe nie zawsze są najlepszym wyborem

Pär Almqvist: Implantat inte alltid bästa valet
(rozmowę przeprowadziła Janet Suslik)
Tandläkartidningen 2012, 7, 32-33
Copyright © for the Polish edition by “Magazyn Stomatologiczny”
Wszystkie prawa zastrzeżone

Protezy ruchome czy uzupełnienia protetyczne stałe? Czy konstrukcję oprzeć na zębach, czy na wszczepach? Trzeba mieć dużo czasu na przedyskutowanie ze starszym pacjentem alternatywnych rozwiązań. Taką i przytoczone niżej rady daje Pär Almqvist, specjalista protetyk ze Specjalistycznej Kliniki Implantologicznej w Nacka pod Sztokholmem.

Nie we wszystkich sytuacjach wszczepy zębowe są najlepszym rozwiązaniem

Periimplantitis występuje coraz częściej, ale obecnie dostrzegamy tylko małą cząstkę problemu, z którym przyjdzie się zmierzyć w przyszłości. Przewiduje się, że u co piątego pacjenta, któremu dzisiaj wszczepia się implanty, w ciągu 10 lat rozwinie się periimplantitis.

Sposobem na zmniejszenie tego problemu jest możliwie najbardziej oszczędne postępowanie podczas zabiegu implantacji oraz ściślejsze przestrzeganie wskazań do niego niż w ostatnich latach.

Periimplantitis przed 20 laty prawie nie występował. Zależy to bowiem od kompetencji lekarza wykonującego zabieg, współpracy z pacjentem, jak też i właściwego doboru pacjentów do zabiegu.

Per-Ingvar Brånemark wszczepił pierwsze implanty tytanowe w roku 1965. Metoda ta została powszechnie zaakceptowana na początku lat 80 ubiegłego wieku. Pierwsze implanty wszczepiali specjaliści, którzy uprzednio gruntownie badali pacjentów. Wielu z tych pacjentów było całkowicie bezzębnych i użytkowało przez długie lata protezy całkowite. Zabiegi chirurgiczne przeprowadzano dwuetapowo, a przed osadzeniem konstrukcji protetycznej na stałe – wszczepy wgajały się pod błoną śluzową.

Leczenie implantologiczne nie polepszyło się z upływem lat... Coraz więcej lekarzy wykonuje implantację, przez co liczba zabiegów przypadających na jednego lekarza się zmniejsza, a równocześnie bezzębie jest coraz rzadsze. Zabiegi implantologiczne są więc rzadziej stosowane, dlatego lekarze nie mają wystarczającego treningu – doświadczenia. Kolejną różnicą jest to, że większość pacjentów, którym dzisiaj wszczepia się implanty, zachowała jeszcze swoje własne zęby. Kiedy w 1973 roku wprowadzano kasę ubezpieczeń dentystycznych w Szwecji, prawie 15% ludności, czyli około 1 miliona osób, było całkowicie bezzębnych. Dzisiaj jest to mniej niż 1%. Pär Almqvist nie wierzy, że dzisiaj wszyscy lekarze zawsze przeprowadzają dokładną sanację jamy ustnej pacjentów przed wprowadzeniem wszczepów zębowych. Dlatego rośnie ryzyko zapalenia tkanek okołowszczepowych. Obecnie nie istnieje żadne dobre leczenie periimplantitis – stwierdza (propozycja leczenia – patrz komentarz – JZ).

Większy wpływ na końcowy rezultat w implantologii ma to, komu wszczepia się implanty i kto wykonuje zabiegi implantologiczne, niż to z jakiego materiału są one wykonane. To dokładnie tak jak z kompozytami. Starsi pacjenci chcą być wolni od wszelkich objawów ubocznych, mieć dobrą funkcję żucia i naturalny wygląd. Pragną również, by konstrukcje protetyczne były łatwe do oczyszczenia. Pär Almqvist zaleca wszystkim lekarzom, by poświęcali więcej czasu starszym pacjentom w fazie badań i analizy warunków do zabiegu implantacji, jak też na przedyskutowanie całości zagadnienia i przedstawienie innych rozwiązań. Pacjentom należy dać czas na przemyślenie wszystkiego, zgodnie z przysłowiem „Spiesz się powoli”.

Implanty są możliwością, zawsze jednak istnieje alternatywa. Dlatego u wątłych, bardzo „kruchych” pacjentów najlepiej byłoby odstąpić od leczenia implantologicznego. Alternatywą może być u tych pacjentów proteza częściowa lub uzupełnienie stałe oparte na zębach. Powinno się starannie rozważyć wszystkie za i przeciw. Zaawansowany wiek pacjenta sam w sobie nie jest przeciwwskazaniem do leczenia implantologicznego. Zły ogólny stan zdrowia, niewystarczająca współpraca i nadmierne wymagania pacjenta mogą być jednak takim przeciwwskazaniem.

Za i przeciw
Protezy częściowe – funkcjonują dobrze u części pacjentów, być może nawet lepiej, niż sądzi sam pacjent i być może lepiej, niż sądzi wielu lekarzy. Dlatego byłoby wskazane umożliwienie pacjentowi użytkowania protezy na próbę przez kilka miesięcy. Pewna część pacjentów, którzy na początku myślą o uzupełnieniu stałym, jest zadowolona z protezy częściowej wyjmowanej. Pacjenci, którzy korzystają z zasiłku socjalnego, najczęściej są zmuszeni zadowolić się takim rozwiązaniem. Pomoc społeczna czasami płaci za protezy, ale jest to najniższy uznany standard. Dlatego należy potraktować te uzupełnienia w poważny sposób, a nie tylko jako rozwiązanie tymczasowe. Zaletą protez częściowych jest łatwość ich oczyszczania. Należy jednak wziąć pod uwagę, że starszy pacjent, często z demencją, może po prostu zgubić protezę i przestać jej używać. Większa użyteczność konstrukcji stałych nie jest argumentem przy dzisiejszym wsparciu kasy ubezpieczeń i wolnym ustalaniu cen. Doskonale wykonane protezy częściowe nie są tanie.

Wybieram często uzupełnienia protetyczne stałe
Dla większości pacjentów Pär Almqvist wybiera uzupełnienia protetyczne stałe, ponieważ mają więcej zalet. Powstaje jednak pytanie, na czym je oprzeć: na zębach własnych, czy wszczepach zębowych? Zapotrzebowanie na wszczepy dramatycznie się zmniejsza, mimo że starszych pacjentów jest coraz więcej. Dzisiaj w Szwecji jest prawie 1,8 mln osób 65-letnich lub starszych, a 75-latek ma średnio 24 własne zęby. Pacjenci urodzeni w latach 1930-1940 mają jeszcze wiele własnych zębów, co oznacza, że można ich zaopatrzyć w korony i mosty z dobrą prognozą – efektywną pod względem kosztów zarówno dla pacjentów, jak i ogółu społeczeństwa. W połowie lat 80. ubiegłego wieku istniały kolejki bezzębnych pacjentów, którzy chcieli mieć wszczepione implanty, ale dzisiaj już tak nie jest.

Zalecam dwuetapowe postępowanie chirurgiczne
Jeżeli już wybór padnie na wszczepy, Pär Almqvist rekomenduje zdecydowanie dwuetapowe postępowanie chirurgiczne. Nie ma dzisiaj dobrej alternatywy, która zalecałaby szybkie postępowanie. To jest problem – rozwój techniczny jest tak szybki, że nie można nadążyć z jego oceną w sytuacji, gdy nową technikę wymienia się na jeszcze nowszą. Od 1980 roku wprowadzono na rynek bardzo wiele produktów, ale z tego powodu ludzie wcale nie mają lepszego zdrowia, tylko masę nowych problemów. Wspomniana pionierska metoda Brånemarka jest dzisiaj, co prawda, nienowoczesna, ale nie ma żadnego leczenia, które miałoby wyższy wskaźnik powodzenia lub lepszą prognozę długoterminową. Chodzi o różnice jakościowe w metodzie leczenia, w jego przeprowadzaniu, a także w technice produktów dentystycznych – takiego zdania jest Pär Almqvist, który odradza cementowanie natychmiastowe dużych konstrukcji protetycznych. Celem jest, by to, co się wykonuje, przetrwało 20 lat. Musi być możliwe wyjęcie odbudowy protetycznej bez jej uszkodzenia w przypadku powstania niespodziewanych komplikacji technicznych lub biologicznych, które prędzej czy później się pojawią.

Tłumaczenie z języka szwedzkiego dr n. med. Jan Zuchowski

Komentarz tłumacza
Miałem szczęście i fascynującą możliwość wysłuchania wykładu prof. Per-Ingvara Brånemarka na Kongresie FDI w Waszyngtonie oraz wystąpienia dr. Pär Almqvista podczas dorocznej wystawy (Mässan) w Sztokholmie. Każdy wykład był oparty na bardzo dogłębnej wiedzy, popartej wieloletnim doświadczeniem oraz dokumentacją medyczną. Jakość szwedzkiego leczenia i tradycyjnego lekarskiego rozumowania (przyczynowo-skutkowego) była przyczyną wyboru właśnie tego artykułu do przetłumaczenia. Po jego opublikowaniu zostaną Im wysłane egzemplarze „Magazynu w Stomatologicznego” w dowód uznania.

Zgadzam się z oceną leczenia implantologicznego dr. Almqvista. Moje obserwacje kliniczne po wielu różnych zabiegach chirurgicznych u różnych pod względem wieku i higieny jamy ustnej pacjentów są identyczne. Podobnie oceniam też rozwój „postępu technicznego” w stomatologii, w odniesieniu do którego – obojętnie skąd pochodzi, powinniśmy zawsze stawiać pytania: Od ilu lat ta technika/metoda jest stosowana? Jakie są jej rezultaty – ile zabiegów zakończyło się sukcesem, a jaki jest odsetek niepowodzeń? Jest tylko jeden problem, który wymaga dodatkowego naświetlenia…

Leczenie periimplantitis
Około 20 lat temu, musiałem usunąć ząb 18 memu wieloletniemu wiernemu pacjentowi, który wcześniej przeszedł operację nowotworu gardła, napromienianie i chemioterapię. Skierowanie podpisał profesor z Kliniki Radiologicznej Instytutu Karolińskiego w Sztokholmie.

Zadzwoniłem do kilku specjalistów, u których kształciłem się na kursach – żaden nie podał konkretnego leku ani pewnej metody postępowania, wszyscy zalecali ekstrakcję (technicznie łatwą!) w szpitalu z osłoną antybiotykową.

Za zgodą syna pacjenta i po uzgodnieniu stałego kontaktu telefonicznego, postanowiłem spróbować metody ekstrakcji bez antybiotyków i pobytu w szpitalu – opartej na tamponach Tubulex, w imię zasady: lokalny problem należy rozwiązywać lokalnie, bez obciążania całego organizmu. Rana poekstrakcyjna zagoiła się po 5 dniach, profesor był tym faktem mile zdziwiony.

Tampony te są sterylne i nasączone preparatem Tubulicid Blå, którego recepturę stworzył prof. Martin Bränström. Są stosowane od ponad 30 lat w kilkudziesięciu państwach przez setki tysięcy lekarzy u milionów pacjentów – zawsze z pozytywnym skutkiem w leczeniu, a nigdy z ujemnym działaniem ubocznym. Dotyczące ich badania naukowe przeprowadzono na uniwersytecie w Uppsali i w Akademii Medycznej w Lublinie. Tubulicid B. hamuje rozwój ok. 195 szczepów bakteryjnych (Uppsala), a strefa hamowania wynosi 30-40 mm dookoła krążka nim nasączonego (Lublin). Tampony Tubulex miały być w założeniu tamponami poekstrakcyjnymi, jednak z upływem lat i zdobywanym doświadczeniem, zakres ich stosowania został poszerzony na gingivitis, a następnie periimplantitis. Rezultaty są bardzo pozytywne, prowadzą do wyleczenia. Doktor Pär Almqvist otrzyma je do testowania. Dokumentację kliniczną oraz więcej informacji dotyczących tamponów Tubulex można znaleźć w internecie, na stronie www.narol-dental.pl.

Jan Zuchowski

 

 

Brak głosów